お問い合わせ

ホーム  »  お問い合わせ

ご自身の心身の症状や状態で、当院の受診が適切なのかどうかわからないことも
あると思います。そのような場合も含め、どうぞお気軽にご相談ください。
以下の項目にご入力いただき送信されますと、管理者が内容を確認の上、ご連絡させていただきます。
尚、個人情報の保護につきましては院内規定と法令遵守に務めておりますので、ご安心ください。
(ドメイン設定で管理者からのメールが受信できない状態になっている場合がございます。お問い合わせ後、数日経過しても管理者より連絡がない場合は、当院まで直接お電話にてご確認下さい)

*は入力必須です

お名前*
ふりがな*
男性・女性
ご年齢*
メールアドレス*
確認用メールアドレス*
お問い合わせ内容*

不正送信の防止のため、下記の英数字と同じ内容を入力してください。

captcha reload

ページの先頭へ